Parenchymmuster der Mammographie nach ACR (American College of Radiology)

1   Brust besteht fast vollständig aus Fettgewebe (= „leere Brust“) 

2   Es finden sich einzelne fribroglanduläre Strukturen

3   Das Brustgewebe ist inhomogen dicht, dadurch kann die Sensitivität der Mammographie verringert sein

4   Das Brustgewebe ist extrem dicht. Eine Läsion ist im Mammogramm möglicherweise nicht sichtbar

Beurteilungskategorien nach BI-RADS™ (Brest Imaging Reporting and Data System)

1 = unauffällig  2 = gutartig  3 = wahrscheinlich gutartig – Verlaufskontrolle  4 = suspekt – Biopsie angezeigt  5 = hochgradig verdächtig – Malignom wahrscheinlich  6 =  bioptisch gesichertes Karzinom

• 1 Fall von Brustkrebs vor dem 35. Lebensjahr in der Familie
• 2 Fälle von Brustkrebs in der Familie, einer davon vor dem 50. Lebensjahr
• 3 Fälle von Brustkrebs vor dem 60. Lebensjahr
• 1 Fall von Brustkrebs und 1 Fall von Eierstockkrebs jeglichen Alters
• 2 Fälle von Eierstockkrebs jeglichen Alters
• 1 Fall von männlichem Brustkrebs

Wie sieht der Ablauf für die Befundung einer Mammographie bei einer Frau nach Mammaoperation aus?

Prinzipiell muss zwischen Operationen benigner und maligner Läsionen unterschieden werden.

Bei Zustand nach Exstirpation benigner Herde wird üblicherweise 1 Jahr postoperativ eine Mammographie und ein Ultraschall durchgeführt. Vergleich mit dem präoperativen Bildmaterial. Ist die Läsion komplett entfernt? Gibt es ein Rezidiv? Gibt es eine auffällige Narbenbildung?

Einordnung in die BIRADS Klassifikation.

Bei unauffälligen Verhältnissen wieder Überführung in das Programm der Routine-Vorsorgeuntersuchungen je nach Alter und Grad der familiären Belastung mit Mammakarzinom.

Besteht Zustand nach Operation eines malignen Befundes (Tumorektomie, Mastektomie) erfolgt die erste bildgebende Untersuchung bei Beschwerdefreiheit 1 Jahr nach der Operation. Routinemäßig wird im Rahmen der onkologischen Nachsorge eine Mammographie beidseits mit ergänzender Sonographie der Mammae und der Axillen durchgeführt. Es erfolgt ein Vergleich mit dem präoperativen Bildmatetrial. Bei Zustand nach Mastektomie Sonographie der Narbe an der Thoraxwand. Bei Zustand nach muskulärem oder prothetischem Wiederaufbau Songraphie der entsprechenden Seite zum Ausschluss von Hämatomen, Seromen oder eventuellen Prothesendefekten. In der Sonographie kann das Narbenareal sehr gut mit der farbkodierten Dopplersonographie beurteilt werden.

Bei Rezidivverdacht Durchführung einer MR – Mammographie frühesten 6 Monate nach Abschluss der Strahlentherapie.

Einordnung in die BIRADS Klassifikation.

Besteht vor Ablauf eines Jahres ein auffälliger klinischer Befund erfolgt üblicherweise eine gezielte Sonographie. Eventuell werden gezielte Mammographien durchgeführt.

Bei unklaren Narbenverhältnissen ist eine MR – Mammographie indiziert.

Die Untersuchungsergebnisse werden im Tumorboard besprochen, um die Befunde mit dem klinischen Bild abzugleichen.

Inwiefern beeinflusst die Operation die Befundung?

Operative Eingriffe und vor allen Dingen die Strahlentherapie verändern das Organ sehr stark. Es kommt zu Größenänderungen, Hautverdickungen und ödematösen Flüssigkeitseinlagerungen sowie Narbenbildungen, die die Beurteilbarkeit stark einschränken. Häufig finden sich dysmorphe Verkalkungen, die schwer von polymorphem Mikrokalk zu unterscheiden sind.

Häufig besteht eine erschwerte Positionierung der operierten Brust bei der Mammographie durch Größenreduktion, Deformierung und Schmerzhaftigkeit. Insbesondere bei Z. n. Axillendissektion ist die Oblique-Aufnahme sehr schwer einzustellen und auch erschwert beurteilbar.

Bei Narbenbildungen an der submammären Umschlagsfalte, weit lateral oder auch weit medial kann die Mammographie das Narbenareal nicht oder nur ungenügend abbilden. Die klinische Untersuchung und die ergänzende Sonographie sind hier besonders wichtig.

Die genaue Kenntnis der Vorbefunde, der durchgeführten Operationstechnik und der adjuvanten Therapien ist notwendig.

Ein Seitenvergleich bezüglich potentieller Veränderung an der nicht behandelten Brust ist deutlich erschwert.

Die Befunderstellung ist also sowohl zeitlich als auch interpretatorisch sehr aufwändig, da immer ein subtiler Vergleich mit den Vorbildern Notwendig ist. Es ist auch eine jahrelange Erfahrung in der Mammadiagnostik notwendig, da die morphologischen Veränderungen sehr unterschiedlich sein können. Empfehlenswert ist sicher die Untersuchung an einem Brustkompetenzzentrum, da hier eine große Fallzahl erreicht wird, die die Interpretationssicherheit deutlich erhöht.

Zudem besteht bei entsprechender Befundkonstellation die Möglichkeit einer invasiven Abklärung.

Auf welche Details ist bei der Befundung zu achten?

Bei der klinischen Untersuchung:

Umschriebene Knotenbildungen (Rezidiv?)

Ödem (Mamma, Arm)

Hautverdickung

Venenzeichnung (Caput medusae bei Thrombose der V. subclavia)

Narbenzustand

Größenänderung der Brust

Bei der Mammographie:

Haut- und Unterhautsaum sowie Mamille

Narbengröße und –konfiguration (Änderung im Vergleich zum Vorbefund?)

Verkalkungsmuster (Differenzierung benigner : maligner Mirokalk)

Pathologische Verdichtungen

Zustand des kontralateralen Organes

Einordnung in die BIRADS Klassifikation.

Bei der Sonographie:

Haut und Unterhautsaum

Serom, Hämatom ?

Ödem ?

Raumforderungen insbesondere im Narbenbereich?

Durchblutung im Narbenbereich (Dopplersonographie)

Lymphknotensituation in der Axilla

Kontralaterales Organ

Einordnung in die BIRADS Klassifikation.

Bei der MR-Mammographie:

Morphologie der Narbe

Intensität der KM Anflutung zum Ausschluss eines Narbenrezidivs

Übrige Mammaabschnitte beidseits

Lymphknotensituation in beiden Axillen

Einordnung in die BIRADS Klassifikation.

Bildgebende Mammadiagnostik:

Brustkrebs ist die häufigste bösartige Erkrankung des weiblichen Geschlechts. In Österreich registrieren wir jährlich etwa 4500 Neuerkrankungn. Neben dieser Tatsache hat die weibliche Brust auch einen hohen emotionalen Stellenwert für jede Frau und ihr Gesundheitsbewusstsein.

Aus diesen Gründen sind hochqualifizierte Untersuchungsmethoden mit hoher Sensitivität uns Spezifität notwendig.

Die radiologische Bildgebung spielt eine wichtige Rolle im Rahmen der Brustgesundheit.

Wir haben gegenwärtig 3 unterschiedliche bildgebende Methoden verfügbar:

1. Röntgen-Mammographie
2. Sonographie
3. MR-Mammographie
4. Spezielle Zusatzmethoden 

1. Röntgenmammographie:

Die Mammographie ist eine etablierte Methode zur Untersuchung der weiblichen und männlichen Brust. Sie kann pathologische Verdichtungen und vor allen Dingen pathologischen Mikrokalk, der auf Frühformen duktaler Neoplasien hinweist, gut darstellen. In der heutigen Zeit wird mit digitaler Methode gearbeitet, wiewohl die Analogmethode keinerlei Nachteile aufweist. Die Mammographie ist in Österreich gut verfügbar, weist eine geringe Dosisbelastung auf und der Ausbildungsstand der Radiologen ist gut.

Neue Entwicklungen wie Tomosynthese, Digitale Subtraktionsmammographie und kontrastverstärkte Mammographie sind noch wenig verfügbar, haben aber ein großes Zukunftspotenzial.

Die Mammographie wird auch als sogenannte „Screeningmethode“ eingesetzt. Der Erfolg eines alleinigen Mammographie-Massenscreenings wird jedoch von Experten kritisch gesehen. Dazu gibt es eine Reihe exzellenter Publikationen. In Österreich leistet das gegenwärtig durchgeführte sog. „Opportunistische Screening“ einen exzellenten Beitrag zur Brustgesundheit.

Tomosynthese:

Die Tomosynthese ist eine neuere Entwcklung der konventionellen Röntgen-Mammographie. Bei dieser digitalen Technik wird die Bildinformation computergestützt in Einzelschichten gerechnet, die dann - ähnlich einer Computertomographie - auf einer workstation ausgewertet werden. Die Tomosynthese ist eine sehr gute, aber aufwändige und teure Methode. Die Dosisbelastung entspricht derjenigen einer normalen Mammographie oder liegt geringfügig darüber. Die Methode hat ihre Vorteile ganz besonders bei der Untersuchung sehr drüsenreicher (mastopathischer )Organe. Sie ist derzeit nur wenigen Zentren vorbehalten.

2.Sonographie:

Die Sonographie hat sich als wichtigste Ergänzungsmethode zu Mammographie etabliert. Bei entsprechender Geräteausstattung (Linearschallköpfe >10MHz) können insbesondere bei parenchymreichen Organen kleine Herdbefunde gut dargestellt werden. Zusätzlich können die axillären Lymphknoten exzellent beurteilt werden. Studien belegen, dass die Malignomdetektionsrate bei der Kombination aus Mammographie und Ultraschall um 7 – 10 % gegenüber der alleinigen Anwendung der Mammographie steigt.

Neuere Zusatzmethoden wie Kolor-Dopplersonopgraphie und Elastographie erweitern die Methode um wichtige Zusatzinformationen.

Erste Versuche mit automatisierten Ultraschallscannern stecken noch in ihrem Anfangsstadium, erscheinen jedoch vielversprechend.

       3. MR-Mammographie:

Die Kernspintomographie mit Kontrastverstärkung ist eine aufwändige Untersuchungsmethode. Neben der morphologischen Beurteilung von Herdbefunden ist auch eine funktionelle Zuordnung des Kontrastaufnahmeverhaltens möglich. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist sie eindeutig als spezielle Zusatzmethode nach Indikation des radiologischen Facharztes zu sehen. Insbesondere bei schon diagnostizierten Malignomen sollte die Methode zum Ausschluss von multifokalen und multizentrischen Situationen angewendet werden.

Eine Ausnahme bildet die Situation eines verifizierten genetischen Defekts bezüglich Mammakarzinom. In diesem Falle ist nach heutigem Wissenstand neben anderen regelmäßigen Brustuntersuchungen auch eine jährliche MR-Mammographie zur Vorsorge indiziert.

Zur allgemeinen Vorsorgeuntersuchung ist die MR-Mammographie sowohl aus Verfügbarkeits- als auch Kostengründen derzeit nicht geeignet.

        4. Spezielle Zusatzmethoden:

Zum Management von diagnostizierten Herdbefunden gibt es zahlreiche   Spezialmethoden.

• Sonographisch gezielte Punktion zur Materialgewinnung
• Sonographisch gezielte Punktion zur präoperativen Lokalisation
• Sterotaktisch gezielte Punktion zur Materialgewinnung
• Stereotaktisch gezielte Punktion zur präoperativen Lokalisation
• Vakuumbiopsie
• MR gezielte Punktion zur Materialgewinnung
• MR gezielte Punktion zur präoperativen Lokalisation
• Galaktographie zur Darstellung von Milchgangsprzessen
• Darstellung des Wächterlymphknotens mittelsradioaktiver Isotope

Die letzten genannten Methoden müssen sowohl aufgrund des hohen technischen Aufwandes und der notwendigen ärztlichen Erfahrung spezialisierten Zentren überlassen werden.

Dr. Stefan Meindl, Facharzt für Radiologie